Hatály: 2015.V.1. - 
Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelete
a települési támogatásról
Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 25. § (3) bekezdés b) pontjában 26. §-ában, 32. § (1) bekezdésének b) pontjában, 32. § (3) bekezdésében, 45. § (1) bekezdésében, 48. § (4) bekezdésében, 58/B. § (2) bekezdésében, 62. § (2) bekezdésében, 115. § (4) bekezdésében és a 132. § (4) bekezdés a) és g) pontjában, a 134/E. §-a, Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában foglalt feladatkörében és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:
I. FEJEZET
ÁLTALÁNOS RENDLEKZÉSEK
1. A rendelet célja
1. § E rendelet célja, hogy Hévíz Város Önkormányzat közigazgatási területén élők szociális biztonságának megőrzése, elősegítése érdekében megállapítsa a települési támogatás keretében nyújtott támogatások formáit, az azokra való jogosultság feltételeit, kifizetésének, folyósításának és ellenőrzésének szabályait.
2. A rendelet hatálya
2. § A rendelet személyi hatálya kiterjed a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) és végrehajtási rendeleteik, valamint ha e rendelet másként nem rendelkezik:
a) az önkormányzat közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkező és életvitelszerűen Hévízen tartózkodó:
aa) magyar állampolgárokra,
ab) bevándoroltakra és telepedettekre,
ac) hontalanokra,
ad) a magyar hatóságok által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre;
b) az Szt. 3. § (3) bekezdésében meghatározott személyekre;
c) az Szt. 7. § (1) bekezdése szerinti esetben az önkormányzat területén jogszerűen tartózkodó, az Szt. 3. § (1) bekezdése szerinti személyekre és az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak Magyarország területén jogszerűen tartózkodó állampolgáraira is.
3. § Hévíz Város Önkormányzat a következő szociális alapú települési támogatásokat biztosítja:
a) rendkívüli települési támogatás;
b) települési támogatások:
ba) lakhatási támogatás;
bb) ápolási támogatás;
bc) gyógyszertámogatás;
bd) születési támogatás;
be) méltányossági települési támogatás,
c) köztemetés.
3. A szociális hatáskör gyakorlása
4. § (1) A rendelet 3. §-ában foglalt ügyekben az elsőfokú feladat- és hatáskör gyakorlását a Képviselő-testület a polgármesterre ruházza át.
(2) Az elsőfokú döntés ellen benyújtott fellebbezési ügyekben, továbbá a rendelet 8. §-ában foglalt méltányossági ügyben Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testülete jár el.
4. Eljárási rendelkezések
5. § (1) A rendeletben szabályozott szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások iránti kérelmet postai úton vagy személyesen a Hévízi Polgármesteri Hivatalánál (a továbbiakban: Polgármesteri Hivatal) lehet illetékmentesen benyújtani.
(2) A támogatásokhoz a kérelmet az e rendelet 1-6. mellékleteiben meghatározott formanyomtatványon kell benyújtani.
6. § (1) A szociális ellátásra jogosultság megalapozott elbírálása érdekében a Polgármesteri Hivatal köteles bekérni a Szt.-ben és a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Kormányrendeletben - a továbbiakban: Szvhr. -, valamint a jelen rendeletben meghatározott iratokat.
(2) A szociális ellátások megállapításakor a jövedelemszámításnál irányadó időszakra a Szt. 10. § (2)-(5) bekezdésében foglaltakat kell alkalmazni.
(3) A kérelmező által benyújtott jövedelemnyilatkozathoz minden esetben csatolni kell a jövedelmet igazoló iratokat.
(4) A jövedelmet
a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás vagy munkabér jegyzék,
b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelemről a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása és a tárgyévben elért jövedelemről nyilatkozat,
c) álláskeresési támogatás esetén a munkaügyi hatóság megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,
d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény (Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott igazolás), bankszámlakivonat,
e) a gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,
f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény, vagy bankszámlakivonat, vagy az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,
g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat,
h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a lakóhely szerint illetékes Gyámhivatala határozata,
i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,
j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat,
k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozat és a munkaügyi hatóság igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,
l) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozata (a továbbiakban együtt: jövedelemigazolás) igazolja.
7. § (1) Nincs szükség igazolásra azon adatok tekintetében, melyek a Polgármesteri Hivatal nyilvántartásában fellelhetőek.
(2) A döntést a benyújtott kérelem és annak mellékletei alapján kell meghozni. A kérelemben foglaltak ellenőrzése céljából az eljáró hatóság ügyintézője környezettanulmányt végezhet, valamint a gyermek- és családvédelemmel foglalkozó szervek javaslata is, környezettanulmánya is felhasználható. A kérelmező kötelezhető arra, hogy saját, valamint családja vagyoni viszonyairól e rendelet 6. melléklete szerinti vagyonnyilatkozaton nyilatkozzék.
(3) Amennyiben a kérelmező a döntéshez szükséges igazolásokat, iratokat felszólítás ellenére - a felszólításban meghatározott időpontig - nem bocsátja rendelkezésre, vagy a környezettanulmány elkészítését nem teszi lehetővé, az ügyben a rendelkezésre álló adatok alapján kell dönteni.
8. § Ha a polgármester a hatáskörébe tartozó ellátás megtérítését rendeli el, a megtérítés összegét, vagy pénzegyenértékét és a kamat összegét - amennyiben annak megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyeztetné - a Képviselő-testület méltányosságból
a) elengedheti,
b) csökkentheti, vagy
c) késedelmi kamat nélküli részletfizetést engedélyezhet.
9. § Az ellátások kifizetése elsősorban lakcímre utalással vagy pénzintézetnél vezetett folyószámlára átutalással, a megelőzőek hiányában pénztári kifizetéssel történik.
10. § A rendszeres ellátásokat utólag minden hónap 5-éig, az eseti ellátásokat 5 napon belül kell folyósítani.
11. § A rendszeres támogatás iránti kérelmet legkorábban az adott ellátásra való jogosultság időtartamának lejárta előtt egy hónappal lehet benyújtani, mely esetben az új jogosultság kezdő időpontja a korábbi jogosultság lejártát követő nap.
12. § Az e rendeletben nem szabályozott fogalmak, kérdések vonatkozásában a magasabb rendű szociális jogszabályok rendelkezései az irányadóak.
II. FEJEZET
A TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSOK
5. Rendkívüli települési támogatás
13. § (1) Rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a személynek, aki létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzd, és havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 275%-át, egyedül élő vagy egyedülálló esetén 310%-át nem haladja meg.
(2) A rendkívüli települési támogatás egyszeri összege a rászorultsághoz igazodva nem lehet kevesebb, mint 5000 forint, és nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50%-át.
(3) Az igénylő és a vele közös háztartásban élő családtagjai számára rendkívüli települési támogatás összege az adott naptári évben nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át.
(4) A kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagjai számára az ugyanazon rendkívüli élethelyzetre vagy létfenntartási gondra való hivatkozással 30 napon belül ismételten benyújtott kérelemre vagy hivatalból indult eljárásra rendkívüli települési támogatás - kivéve az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás igénylése esetén - nem állapítható meg.
(5) A települési támogatás felhasználásának ellenőrzése keretében a felhasználást alátámasztó dokumentumok (számla, nyugta stb.) becsatolására hívható fel a jogosult.
14. § (1) Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulására igényelt rendkívüli települési támogatásra jogosult az eltemettető, ha az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg 
a) családjában az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 275%-át,
b) egyedül élő vagy egyedülálló személy esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 310%-át.
(2) Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra igényelt települési támogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell a temetés költségeiről az eltemettető nevére kiállított számla eredeti példányát és a halotti anyakönyvi kivonatot.
(3) Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra igényelt rendkívüli települési támogatás összege a temetés költségének 25%-a, legfeljebb 50 000 forint.
(4) Az eltemettető az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulására igényelt rendkívüli települési támogatás iránti kérelmét az elhalálozás napjától számított 60 napon belül nyújthatja be.
6. Lakhatási támogatás
15. § (1) A lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás. A lakhatási támogatás a villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a csatornahasználat, szemétszállítási díjhoz, a lakbérhez vagy az albérleti díjhoz, illetve a tüzelőanyag költségeihez nyújtható.
(2) A lakhatási támogatás állapítható meg annak, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával.
(3) A lakásfenntartási támogatás tekintetében fogyasztási egység a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol:
a) a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0,
b) a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9,
c) a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8,
d) a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8,
e) a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7.
(4) Ha a háztartás
a) (2) bekezdés a)-c) pontja szerinti tagja magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül, vagy
b) (2) bekezdés d) vagy e) pontja szerinti tagjára tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.
(5) Ha a háztartásban gyermekét egyedülállóként nevelő szülő - ideértve a gyámot és a nevelőszülőt - él, a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.
16. § (1) A lakhatási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség szorzata. Az egy négyzetméterre jutó elismert havi költség összege 450 forint.
(2) A lakhatási támogatás esetében elismert lakásnagyság ha a háztartásban:
a) egy személy lakik 35 négyzetméter;
b) két személy lakik 45 négyzetméter;
c) három személy lakik 55 négyzetméter;
d) négy személy lakik 65 négyzetméter;
e) négy személynél több lakik, akkor a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5 négyzetméter, de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága.
(3) A lakhatási támogatás egy hónapra jutó összege:
a) a lakásfenntartás elismert havi költségének 30%-a, ha a jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50%-át,
b) a lakásfenntartás elismert havi költségének és a támogatás mértékének (a továbbiakban: TM) szorzata, ha a jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem az a) pont szerinti mértéket meghaladja,
de nem lehet kevesebb, mint 2500 forint, azzal, hogy a támogatás összegét 100 forintra kerekítve kell meghatározni.
(4) A (2) bekezdés b) pontja szerinti TM kiszámítása a következő módon történik:
 	 J-0,5 
NYM	 	
 TM = 0,3 -	 -----------	 x 0,15,	
 	 NYM	 	
ahol a J a jogosult háztartásában egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelmet, az NYM pedig az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét jelöli. A TM-et századra kerekítve kell meghatározni.
(5) A lakhatási támogatást egy évre kell megállapítani, a kérelem beadásának hónapjától.
17. § (1) A lakhatási támogatásra való jogosultság megállapításához a jogosultnak be kell tartania a lakókörnyezet rendben tartására vonatkozó előírásokat. A lakókörnyezet rendezettsége abban az esetben állapítható meg, ha az igénylő, jogosult:
a) az általa lakott ingatlan udvarán, valamint a lakásban egy darab szeméttároló edénnyel rendelkezik, és azt rendeltetésszerűen használja,
b) a lakáshoz tartozó udvart, kertet rendben tartja, különös tekintettel az esetlegesen ott található szemét és lom eltávolítására,
c) az ingatlan előtti járdát (járda hiányában egy méter széles területsávot), a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő teljes területét, legfeljebb az épület 10 méteres körzetén belüli területét gondozza, tisztán tartja, szemét és gyommentesíti,
d) gondoskodik az ingatlan, valamint a hozzá tartozó kert, udvar rágcsálóktól, kártevőktől mentesítéséről,
e) az állattartásra vonatkozó helyi szabályokat betartja,
f) az általa lakott lakást rendeltetésszerűen használata, valamint higiénikus állapotának biztosítása keretében gondoskodik: a lakás folyamatos tisztán tartásáról, takarításáról, a vizes helyiségek és illemhely rendeltetésszerű használatáról, rendszeres takarításáról, fertőtlenítéséről.
(2) Amennyiben a lakhatási támogatás iránti kérelem a 15. § szerinti okból elutasításra kerül, vagy a megállapított lakhatási támogatást megszüntetésre kerül, ugyanazon lakásra vonatkozóan, a döntés jogerőre emelkedésétől számított három hónapon belül a háztartás egy tagja sem nyújthat be lakhatási támogatás iránti kérelmet.
(3) Lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.
18. § A lakhatási támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni ha:
a) a jogosultság feltételei már nem állnak fenn, vagy jogosultságot kizáró körülmény következett be,
b) jogosult kérelmére,
c) jogosult meghalt,
d) a jogosult a támogatással érintett lakásból elköltözött.
7. Ápolási támogatás
19. § A kérelmező részére ápolási támogatást állapítható meg az alábbi feltételek együttes fennállása esetén:
a) Az ápolást végző családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130%-át, egyedülálló esetén annak 180%-át feltéve, hogy az ápoló és családja a Szt. 4. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott értékű vagyonnal nem rendelkezik.
b) az ápolt családjában (egy háztartásban életvitelszerűen együttlakó hozzátartozók között) a kérelmezőn kívül ápolásra, gondozásra alkalmas más személy nincs,
c) az ápoló és az ápolt között tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződés nem áll fenn feltéve, hogy az ápoló és családja a Szt. 4. § (1) bekezdés b) pontjában meghatározott értékű vagyonnal nem rendelkezik.
20. § (1) Ápolási támogatásra jogosult a hozzátartozó [a Polgári Törvénykönyv 8:1. § (1) bekezdés 2. pont], ha állandó és tartós gondozásra szoruló tartósan beteg 18 év feletti, hévízi lakóhellyel rendelkező és életvitelszerűen is Hévízen lakó személy gondozását ápolását végzi.
(2) Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
(3) Az ápolási támogatás iránti kérelmet az e-rendelet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, amelyhez mellékelni kell:
a) e rendelet 2. melléklete szerinti jövedelemnyilatkozatot,
b) az ápoló - e rendelet 3. melléklete szerinti - nyilatkozatát arról, hogy
ba) a kérelmezőn kívül családjában ápolásra, gondozásra alkalmas más személy nincs,
bb) az ápolási tevékenység ellátására kora, egészségi állapota és fizikuma alapján, továbbá az ápolt gondozási és ápolási igényére tekintettel alkalmas,
bc) ápoltjával tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződése nincs,
c) e rendelet 6. melléklete szerinti vagyonnyilatkozatot
d) háziorvosi igazolás, szakvélemény Szvrh. 5. melléklet alapján
(4) Az ápolási támogatás havi összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 85%-a.
(5) Az ápolási támogatás összege független az ápoltak számától.
(6) Nem jogosult ápolási támogatásra a hozzátartozó, ha
a) ápolási díjban részesül,
b) az ápolt személy két hónapot meghaladóan fekvőbeteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szociális intézményi ellátásban, vagy gyermekvédelmi szakellátást nyújtó bentlakásos intézményi elhelyezésben részesül, illetve köznevelési intézmény tanulója vagy felsőoktatási intézmény nappali képzésben részt vevő hallgatója, kivéve, ha
ba) a köznevelési intézményben eltöltött idő a nemzeti köznevelésről szóló törvényben a köznevelési intézményben való kötelező tartózkodásra meghatározott időtartamot nem haladja meg,
bb) a nappali ellátást nyújtó szociális intézmény igénybevételének, illetve a felsőoktatási intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát nem haladja meg,
bc) a köznevelési, illetve a felsőoktatási intézmény látogatása, vagy a nappali ellátást nyújtó szociális intézmény igénybevétele csak az ápolást végző személy rendszeres közreműködésével valósítható meg,
c) rendszeres pénzellátásban részesül, és annak összege meghaladja az ápolási támogatás összegét, ide nem értve a (4) bekezdés szerinti esetet, valamint azt a táppénzt, amelyet az ápolási támogatás folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységéből adódó biztosítási jogviszony alapján - keresőképtelenné válása esetén - folyósítanak,
d) szakiskola, középiskola nappali rendszerű képzésének tanulója, illetve felsőoktatási intézmény nappali képzésben részt vevő hallgatója,
e) keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja.
21. § (1) Az ápolási támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni, ha
a) az ápolt személy állapota az állandó ápolást már nem teszi szükségessé,
b) az ápolást végző személy a kötelezettségét nem teljesíti,
c) az ápolt személy meghal,
d) az ápolást végző vagy az ápolt személy tartózkodási joga megszűnt vagy tartózkodási jogának gyakorlásával felhagyott,
e) az (1) bekezdésben megjelölt jogosultságot kizáró körülmény következik be.
(2) Az ápolt személy halála esetén az ápolási támogatás folyósítását a halál időpontját követő második hónap utolsó napjával kell megszüntetni.
(3) Az ápolási támogatás feltételeinek fennállását szükség szerint, az ápolási kötelezettség teljesítését évente a családsegítő szolgálat közreműködésével, környezettanulmány készíttetése során felülvizsgálja.
8. Gyógyszertámogatás
22. § (1) Gyógyszertámogatás állapítható meg annak, aki szociálisan rászorult és a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége olyan magas, hogy azt létfenntartása veszélyeztetése nélkül nem képes viselni.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott szociális rászorultságon azt a havi rendszeres gyógyító ellátási költséget és jövedelemhatárt kell érteni, amely eléri az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20%-át, feltéve, hogy a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 275%-át, egyedül élő esetén a 310%-át.
(3) A gyógyszertámogatás egy évre állapítható meg. A jogosultság megszűnése esetében az adott támogatási félév utolsó napjával szűnik meg a támogatás folyósítása.
(4) A gyógyszertámogatás iránti kérelmet a rendelet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, amelyhez mellékelni kell:
a) jövedelemigazolást;
b) gyógyszerköltség igazolást
23. § (1) A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos, illetve - személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben, nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén - az intézmény orvosa (a továbbiakban együtt: háziorvos) igazolja.
(2) Az igazolás tartalmazza a kérelmező:
a) természetes személy azonosító adatait;
b) lakóhelyét és tartózkodási helyét;
c) társadalombiztosítási azonosító jelét;
d) kérelmező részére szükséges gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök megnevezését, havi mennyiségét, fogyasztói árát.
(3) Amennyiben a háziorvos, szakorvos illetve arra jogosult hatóság a gyógyszerek térítési díját nem igazolja, úgy azon díjak a http://www.oep.hu illetve gyógyászati segédeszköz esetén a http://sejk.oep.hu oldalról kerülnek megállapításra.
24. § (1) A jogosult háziorvosa által kiadott havi gyógyszerköltség és gyógyászati segédeszköz szükséglet igazolása alapján kerül az egyéni gyógyszerkeret megállapításra, amelynek összege évi 23 400 forinttól 45 000 forintig terjedhet.
(2) A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz igazolást e rendelet 5. melléklete tartalmazza.
(3) A gyógyszertámogatás időarányosan két részletben kerül folyósításra a jogosultak részére: első részlet folyósítása a támogatás megállapítását követő 15 napon belül, a második részlet az első támogatásrész folyósítását követő 6. hónap 15. napjáig kerül folyósításra.
(4) A gyógyszerkeret számítása során az éves egyéni gyógyszer és gyógyító eszköz keret összegéhez 6000 forint eseti gyógyszer keretösszeget adunk majd, ennek a 30%-a adja a gyógyszertámogatás éves összegét.
25. § (1) Ha a gyógyszertámogatás iránti kérelmet jogerősen elutasították, és az újabb kérelem benyújtásáig:
a) a gyógyszerek térítési díjában nem következett be olyan változás, amelynek következtében a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége megnőtt, és
b) a kérelmező jövedelme nem változott,
a kérelmet érdemi vizsgálat nélkül el kell utasítani.
(2) Nem jogosult gyógyszertámogatásra, aki közgyógyellátásra jogosult.
26. § Meg kell szüntetni a gyógyszertámogatásra való jogosultságot, ha a kérelmező bejelentette, vagy a szociális hatáskört gyakorló tudomása alapján a jogosultsági feltételek már nem állnak fenn.
9. Születési támogatás
27. § (1) Kérelmére egyösszegű, pénzbeli születési támogatásra (a továbbiakban: születési támogatás) jogosult a szülő gyermeke születését követően az alábbi feltételek együttes teljesülése esetén:
a) a szülő, a gyermeke születését megelőzően Hévíz város közigazgatási területén legalább 1 éve lakóhellyel rendelkezik,
b) a gyermeket gondozó családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500%-át.
(2) A születési támogatás iránti kérelemhez csatolni kell:
a) a szülő lakóhelyének igazolását,
b) a gyermek születési anyakönyvi kivonatát,
c) a rendelet 1. melléklete szerinti kérelmet, jövedelemnyilatkozatot és az azt alátámasztó, jövedelmet igazoló okiratokat.
(3) A születési támogatás iránti kérelmet a gyermek születésének napjától számított 180 napon belül lehet benyújtani.
(4) A születési támogatás összege 50 000 forint.
(5) Ikerszülés esetén a születési támogatás gyermekenként kerül megállapításra.
10. Méltányossági települési támogatás
28. § (1) A települési támogatás méltányosságból is megállapítható, ha az egy főre jutó havi jövedelem a kérelmező családjában az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át, vagy az egyedül élő kérelmező esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350%-át nem haladja meg, feltéve, ha a kérelem benyújtását legfeljebb 60 nappal megelőzően az alábbi körülmények valamelyike fennáll:
a) kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozó 12 hónapon belül bekövetkezett halála, illetve 6 hónap belül történt házasság felbontása miatt a kérelmező családjában az egy főre jutó jövedelem legalább 50%-kal csökkent,
b) kérelmező tartósan beteg vagy fogyatékos gyermeket nevel, gondoz,
c) a kérelmező háztartásában életvitelszerűen élő, nagykorúvá vált gyermek, a kérelem benyújtását megelőző hat hónapon belül új lakcímet vagy tartózkodási helyet létesített,
d) 12 hónapon belül a kérelmező vagy házastársa, élettársa, bejegyzett élettársa álláskeresővé vált és nem részesül foglalkoztatást helyettesítő támogatásban vagy egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatásban,
e) a kérelmező vagy vele együtt élő házastársának, gyermekének betegsége, balesete miatt végzett ápolás, gondozás okán kérelmező 30 egymást követő napot meghaladóan táppénzt vesz igénybe,
f) kérelmezőt és családját elemi kár, katasztrófa, vis maior helyzet sújtotta és az eset összes körülményét mérlegelve az ellátás hiánya a kérelmező vagy családja létfenntartását veszélyeztetné,
g) a kérelmező, vagy vele együtt élő családja által lakott ingatlan felhalmozott közüzemi költségeinek rendezése, amennyiben a téli fűtés biztosítása a kérelmező vagy családja létfenntartását veszélyeztetné, vagy kiskorú gyermek lakhatása kerülne veszélybe.
(2) A jogosultsági feltétel igazolására a kérelemhez csatolandó:
a) az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben a halotti anyakönyvi kivonat, illetve a házasság felbontását megállapító bírósági végzés és a jövedelemigazolások;
b) az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben a magasabb összegű családi pótlékban vagy a fogyatékossági támogatásban vagy a gondozott személy után nyújtott ápolási díjban való részesülésről szóló igazolás;
c) az (1) bekezdés c) pontjában foglalt esetben az új lakcímet igazoló lakcímkártya;
d) az (1) bekezdés d) pontjában foglalt esetben az álláskeresési járadék folyósításáról szóló szelvény és az álláskeresőként történő nyilvántartásban állásról szóló munkaügyi hatóság által kiállított hatósági bizonyítvány;
e) az (1) bekezdés e) pontjában foglalt esetben a kórházi kezelést igazoló zárójelentés és a kérelmező nyilatkozata a munkavégzési kötelezettség teljesítésének akadályozásáról, a táppénz igénybevételének igazolása;
f) az (1) bekezdés f) pontjában foglalt esetben az elemi kár felméréséről szóló biztosítási jegyzőkönyv, vagy a kárfelmérést végző szerv hivatalos szakvéleményének benyújtásával igazolható;
g) az (1) bekezdés g) pontjában foglalt esetben a felhalmozott közüzemi díjtartozás közműszolgáltató általi igazolása, vagy a kérelmező nyilatkozata tüzelő hiányáról.
(3) A méltányosság a kérelmező és családja esetében az adott naptári évben egy alkalommal gyakorolható.
(4) A méltányossági települési támogatás összege az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 200%-át nem haladhatja meg.
(5) A méltányossági települési támogatás megállapítása nem függ össze a települési támogatás megállapításával.
11. Köztemetés
29. § (1) Az eltemettetésre köteles személy kérelemre részben vagy egészben mentesíthető a köztemetés költségeinek megtérítése alól, ha
a) annak megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyeztetné, így a vagyoni, jövedelmi és egyéb körülményeinek ismeretében vélelmezhető, hogy az eltemettetés költségeinek megfizetése létfenntartását veszélyeztetné vagy
b) az eltemettetés költségeinek megtérülése annak az ingatlannak az értékéből várható, amelyben kiskorú örökösök élnek, vagy
c) a közös tulajdon örökösei közül valamelyikük életvitelszerűen az ingatlanban él, és háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át.
12. Záró rendelkezések
30. § (1) A rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.
(2) 2015. március 1-jével meg kell szüntetetni a 2015. március 1-je előtt megállapított méltányossági ápolási díjra való jogosultságot.
(3) A 2015. március 1-jét megelőzően megállapított lakásfenntartási támogatás tekintetében - a jogosultság határozatban megállapított időtartamára, vagy annak megszüntetéséig - a 2015. február 28-án Szt. hatályos rendelkezéseit kell alkalmazni.
(4) A 2015. március 1-jét megelőzően megállapított méltányossági közgyógyellátás tekintetében, valamint a méltányossági közgyógyellátással összefüggésben 2015. február 28-án folyamatban lévő ügyekben - a jogosultság határozatban megállapított időtartamára, vagy annak megszüntetéséig - a 2015. február 28-án hatályos Szt. rendelkezéseit kell alkalmazni.
(5) A folyamatban lévő ügyekre e rendelet vonatkozó szabályait kell alkalmazni.
(6)
 dr. Tüske Róbert
jegyző	 Papp Gábor
polgármester	
1. melléklet a Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (II. 26.) önkormányzati rendeletéhez
KÉRELEM
települési támogatás megállapításához
I. Az igénylő adatai (nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni):
Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő rész aláhúzandó.) 
 Kérelmező neve (születési név is)	  
	
 Anyja neve	  
	
 Születési helye, ideje	  
	
 Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám)	  
	
 Állampolgársága 	 magyar	
 (A megfelelő rész aláhúzandó)	 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, v. EU kék kártyával rendelkező, v. bevándorolt/letelepedett, v. menekült/oltalmazott/hontalan	
 Lakóhely	  
	
 Tartózkodási hely	  
	
 Értesítési és utalási cím	  
	
 Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlára kéri)	 	
 Telefonszám (nem kötelező adat)	  
	
A kérelem benyújtásának időpontjában a települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:
 Név	 Születési hely, idő	 Anyja neve	 Rokoni fok	 Társadalombiztosítási Azonosító Jel 
(TAJ szám)	

 

	 	 	 	 	

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
közeli hozzátartozó: 
a) a házastárs, az élettárs, 
b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló
keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,
c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)
II. A települési támogatás igénylésének indoka
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
A települési támogatás megállapítását (megfelelő betűjel bekarikázandó. Egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg.) 
a) átmenetileg nehéz anyagi helyzetre tekintettel a család kiadásainak mérséklésére 
b) születési támogatásra
c) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra vonatkozó kérem.
III. Jövedelmi adatok*
 	 kérelmező	 A kérelmezővel közös háztartásban élő	 Összesen	
 Jövedelem típusa	 	 házastárs
(élettárs)	 egyéb rokon	 	
 	 nettó jövedelme (Ft/hó)	
 Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb munkaviszonyból származó jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 Társas vagy egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és önálló tevékenységből származó jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 Táppénz és gyermekgondozási támogatások (csecsemőgondozási díj, GYED, GYES, GYVT, családi pótlék, gyermektartásdíj)	 	 	 	 	 	 	
 Nyugdíj és egyéb nyugdíjszerű ellátások (öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági, özvegyi, szülői nyugdíj; árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék)	 	 	 	 	 	 	
 Önkormányzat, járási hivatal és járási munkaügyi szervek által folyósított ellátások (időskorúak járadéka, aktív korúak ellátása, ápolási díj, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás)	 	 	 	 	 	 	
 Egyéb jövedelem (pl. ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozási díj, végkielégítés, életjáradékból, föld és egyéb ingatlan bérbeadásából származó jövedelem)	 	 	 	 	 	 	
 Jövedelem összesen:	  
	 	 	 	 	 	
 Az összes jövedelmet csökkentő tényezők (gyermektartásdíj, egyéb rokontartás címén fizetett tartásdíj)	 	 	 	 	 	 	
 ÖSSZES NETTÓ JÖVEDELEM 	  
	 	 	 	 	 	
 EGY FŐRE JUTÓ JÖVEDELEM	  
	 	 	 	 	 	
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális vagy a gyermekvédelmi eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázatban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.
IV. Egyéb nyilatkozatok
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.  Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv jegybanki alapkamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Hévíz, 20 ..... év ...................... hó ...... nap
 ..........................................................
nagykorú hozzátartozó aláírása	 ..........................................................
kérelmező aláírása	
Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Hévíz, 20 ..... év ...................... hó ...... nap
 ..........................................................
nagykorú hozzátartozó aláírása	 ..........................................................
kérelmező aláírása	
2. melléklet a Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (II. 26.) önkormányzati rendeletéhez
KÉRELEM 
lakhatási támogatás megállapítására
I. Az igénylő adatai: 
 Kérelmező neve (születési név is)	  
	
 Anyja neve	  
	
 Születési helye, ideje	  
	
 Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám)	  
	
 Állampolgársága 	 magyar	
 (A megfelelő rész aláhúzandó)	 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, v. EU kék kártyával rendelkező, v. bevándorolt/letelepedett, v. menekült/oltalmazott/hontalan	
 Lakóhely	  
	
 Tartózkodási hely	  
	
 Értesítési és utalási cím	  
	
 Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlára kéri)	  
	
 Telefonszám (nem kötelező adat)	  
	
Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
 Név	 Születési hely, idő	 Anyja neve	 Rokoni fok	 Társadalombiztosítási Azonosító Jel 
(TAJ szám)	

 

	 	 	 	 	

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:
a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,
b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő,
c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.
II. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: 
 	 A	 B	 C	
 	 A jövedelem típusa	 Kérelmező	 A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek	
 1.	 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó	 	 	 	 	 	 	
 2.	 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	 	 	 	 	 	
 3.	 Táppénz, gyermekgondozási támogatások	 	 	 	 	 	 	
 4.	 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	 	 	 	 	 	 	
 5.	 Önkormányzat, járási hivatal és járási munkaügyi szervek által folyósított ellátások	 	 	 	 	 	 	
 6.	 Egyéb jövedelem	  
	 	 	 	 	 	
 7.	 Összes jövedelem	  
	 	 	 	 	 	
III. Lakásviszonyok
A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m2.
A lakásban tartózkodás jogcíme: .................................................................
IV. Nyilatkozatok
A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ...............................................
 .................................................... 
kérelmező aláírása	 ..................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása	

 * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.	
3. melléklet a Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM 
az ápolási támogatás megállapítására
I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok
1. Személyi adatok
 Kérelmező neve (születési név is)	  
	
 Anyja neve	  
	
 Születési helye, ideje	  
	
 Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám)	  
	
 Állampolgársága 	 magyar	
 (A megfelelő rész aláhúzandó)	 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, v. EU kék kártyával rendelkező, v. bevándorolt/letelepedett, v. menekült/oltalmazott/hontalan	
 Lakóhely	  
	
 Tartózkodási hely	  
	
 Értesítési és utalási cím	  
	
 Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlára kéri)	  	
 Telefonszám (nem kötelező adat)	 
	
 Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat	 
	
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok
a) Az ápolási támogatás megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy 18. életévét betöltött tartósan beteg.
b) Kijelentem, hogy
- keresőtevékenységet:
□ nem folytatok
□ napi 4 órában folytatok
□ otthonomban folytatok
- nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok
- rendszeres pénzellátásban
□ részesülök és annak havi összege: .....................
□ nem részesülök
- az ápolási tevékenységet:
□ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen
□ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem.
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)
c) Az ápolt személy:
□ közoktatási intézmény tanulója,
□ nappali szociális intézményi ellátásban részesül,
□ felsőoktatási intézmény hallgatója.
d) Kérelmező háztartásában élők személyi adatai
 Név	 Születési hely, idő	 Anyja neve	 Rokoni fok	 Társadalombiztosítási Azonosító Jel 
(TAJ szám)	

 

	 	 	 	 	

 
	 	 	 	 	
II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok
1. Személyi adatok
 Kérelmező neve (születési név is)	  
	
 Anyja neve	  
	
 Születési helye, ideje	  
	
 Lakóhely	  
	
 Tartózkodási hely	  
	
 Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve	  
	
 A törvényes képviselő lakcíme	  
	
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat
□ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási támogatást kérelmező hozzátartozóm végezze.
□ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.)
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................, ................ (év) ............. (hó) ......... (nap) 
 ............................................................................
az ápolást végző személy aláírása	 .............................................................................
az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása	
4. melléklet a Hévíz Város Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (II. 26.) önkormányzati rendeletéhez
KÉRELEM 
a gyógyszertámogatás megállapítására
I. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 
 Kérelmező neve (születési név is)	  
	
 Anyja neve	  
	
 Születési helye, ideje	  
	
 Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám)	  
	
 Állampolgársága 	 magyar	
 (A megfelelő rész aláhúzandó)	 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, v. EU kék kártyával rendelkező, v. bevándorolt/letelepedett, v. menekült/oltalmazott/hontalan	
 Lakóhely	  
	
 Tartózkodási hely	  
	
 Értesítési és utalási cím	  
	
 Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlára kéri)	 	
 Telefonszám (nem kötelező adat)	  
	
II. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
1. A kérelmező családi körülménye:
□ egyedül élő,
□ nem egyedül élő.
2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő. 
 Név	 Születési hely, idő	 Anyja neve	 Rokoni fok	 Társadalombiztosítási Azonosító Jel 
(TAJ szám)	

 

	 	 	 	 	

 
	 	 	 	 	
3. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban: 
 	 A	 B	 C	
 1.	 A jövedelem típusa	 Kérelmező	 A családban élő közeli hozzátartozók	
 2.	 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó	 	 	 	 	 	 	
 	 ebből közfoglalkoztatásból származó:	 	 	 	 	 	 	
 3.	 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	 	 	 	 	 	
 4.	 Táppénz, gyermekgondozási támogatások	 	 	 	 	 	 	
 5.	 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	 	 	 	 	 	 	
 6.	 Önkormányzat, járási hivatal és járási munkaügyi szervek által folyósított ellátások	 	 	 	 	 	 	
 7.	 Egyéb jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 8.	 Összes jövedelem	 	 	 	 	 	 	
III. Nyilatkozatok
Kijelentem, hogy
1. életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.)
2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
3. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
4. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
5. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
6. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá nyilvántartásban történő rögzítéshez.
Kelt: .......................................
 ...................................................................
kérelmező aláírása	 ..................................................................
kérelmező házastársának/élettársának aláírása	
5. melléklet
(Háziorvos tölti ki!)
IGAZOLÁS A BIZTOSÍTOTT HAVI RECEPTKÖTELES GYÓGYSZERKÖLTSÉGÉRŐL
(A háziorvos aláírása és bélyegzőlenyomata nélkül nem fogadható el!)
 Kérelmező neve 
	 	
 Születési neve 
	 	
 Születési helye, ideje 
	 	
 Anyja neve 
	 	
 Társadalombiztosítási Azonosító Jel 
	 	
 Lakóhely/tartózkodási hely 
	 	
 Közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik-e 
(A megfelelő válasz aláhúzandó)	 igen	
 	 nem	
Kérelmező rendszeresen szedett havi receptköteles gyógyszerei
 Gyógyszer neve	 Biztosított által fizetendő térítési díj	

 	 	

 	 	

 	 	

 Összesen:	 	
Hévíz, 20..... év ...................... hó ...... nap
P. H.
....................................................
Háziorvos aláírása, pecsétszáma
6. melléklet
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyi adatai:
Az ellátást igénylő neve: ...................................................................
Születési neve: ..................................................................................
Anyja neve: .......................................................................................
Születési helye, ideje: ........................................., ........ év ...................... hó ........ nap
Lakóhely: .....................................................................
Tartózkodási hely: ............................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel: .....................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona:
A) Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ............................................................ város/község .................................................... út/utca .................... hsz.
alapterülete: ........... m2,
tulajdoni hányad: ....................,
a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ............................................................ város/község .................................................... út/utca .................... hsz.
alapterülete: ........... m2,
tulajdoni hányad: ....................,
a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................................. címe: ............................................................ város/község .................................................... út/utca .................... hsz.
alapterülete: ........... m2,
tulajdoni hányad: ....................,
a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .........................................
.................................................. címe: .................................................... város/község .................................................... út/utca .................... hsz.
alapterülete: ........... m2,
tulajdoni hányad: ....................,
a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
B) Egyéb vagyontárgyak
1. Gépjármű:
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz:
......................................... típus .................. rendszám
a szerzés ideje: .............................................................
(rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni)
Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatok hitelességének leellenőrzéséhez valamint a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Hévíz, 20.... év .............................. hó ............ nap
 ...................................................................
kérelmező aláírása	 ..................................................................
nagykorú hozzátartozó aláírása	
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.