FAKIVÁGÁSI ENGEDÉLYKÉRELEM / BEJELENTÉS*
a közterületen lévő fás szárú növényekre (fák, cserjék) 
(* A megfelelő rész aláhúzandó!) 
 A fás szárú növények védelméről szóló 346/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet alapján fakivágási engedélykérelemmel / bejelentéssel* fordulok .................................................... Önkormányzat Polgármesteri Hivatalának jegyzőjéhez. (*A megfelelő rész aláhúzandó!) 	
 Kérelmező neve:	  	
 Címe:		
 Telefonszáma:	  	
 A kérelem/bejelentés KÖTELEZŐ tartalmi elemei: 	
 A kivágás indoka: 	
  	
 Az érintett közterület neve, az érintett fás szárú növény pontos elhelyezkedése (szöveges leírással vagy rajzos ábrázolással): 	
  	
 A kivágni tervezett/kivágott fás szárú növény(ek): 	
 Sorszám	 A fa/cserje faja	 Törzsátmérő 
(földtől számított 1 méter magasságban) 	

 	 	  	

 A tervezett / megvalósult kivágás kivitelezésének részletes leírása: 	
  	
 A fás szárú növény(ek) tervezett pótlása: 	
 Sorszám	 A fa/cserje faja, fajtája	 Darabszám	 A kiültetés helye 	

 	 	 	  	
 	 	 	  	
 Fás szárú növény pótlása nem történhet az alábbiakban meghatározott fajok egyedeivel: 	
 fehér akác* (Robinia pseudoacacia)	 amerikai kőris* (Fraxinus pennsylvanica) 	
 mirigyes bálványfa* (Ailanthus altissima)	 cserjés gyalogakác (Amorpha fruticosa) 	
 kései meggy (Padus serotina)	 zöld juhar (Acer negundo) 	
 	  	
 * Kivéve a kertészeti változatok. 	
 	 	 	  	
 Tudomásul veszem, hogy amennyiben a fás szárú növény pótlása a földrészlet adottsága miatt nem vagy csak részben teljesíthető, és más ingatlanon a pótlás a település beépítettsége miatt nem jelölhető ki, a jegyző a használót kompenzációs intézkedés megtételére kötelezi. 	
 Kelt: ..........................., ..................... 	
 .................................................................
kérelmező aláírása